給与支払者：
　事業所等の氏名（名称）と所在地を記入して下さい（印刷済みの場合は不要）
　特別徴収義務者指定番号を記入して下さい（印刷済みの場合は不要）

　給与支払者の法人番号（個人事業主は個人番号）を記入してください
　担当者名及び電話番号を記入して下さい

給与所得者：

　異動された方の氏名、生年月日を記入して下さい
　異動された方の個人番号を記入して下さい（不明の場合は空欄で構いません）
　異動された方の現在の住所を記入して下さい

（ア）特別徴収税額（年税額）：１年間の特別徴収税額を記入して下さい

（イ）徴収済額：何期分まで特別徴収されたかとその合計額を記入して下さい

（ウ）未徴収税額：残りの特別徴収の税額を記入して下さい

異動年月日：退職等、異動のあった日付を記入して下さい

異動の事由：異動の事由を選択して下さい

異動後の未徴収税額の徴収：異動後の未徴収税額の徴収方法を選んで下さい